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Articolo di Dottrina

Concorso di persone


RESPONSABILITÀ MEDICA E COOPERAZIONE MULTIDISCIPLINARE



LAVORO MEDICO PLURIDISCIPLINARE E LIMITI DI OPERATIVITÀ DEL PRINCIPIO DELL’AFFIDAMENTO. RESPONSABILITÀ CONCORSUALE DEL DIRIGENTE EX PRIMARIO PER GLI ERRORI MEDICI COMMESSI DAI SANITARI OPERANTI NELLA STRUTTURA CUI È PREPOSTO

R. GAROFOLI

LAVORO MEDICO PLURIDISCIPLINARE E LIMITI DI OPERATIVITÀ DEL PRINCIPIO DELL’AFFIDAMENTO. RESPONSABILITÀ CONCORSUALE DEL DIRIGENTE EX PRIMARIO PER GLI ERRORI MEDICI COMMESSI DAI SANITARI OPERANTI NELLA STRUTTURA CUI È PREPOSTO

di

Roberto GAROFOLI- Roberta VACCARO

(tratto da R. GAROFOLI, Tracce-Penale, ed. neldiritto, 2007)

1. Lavoro medico pluridisciplinare e criteri di imputazione della responsabilità penale.

a. Nozione.

Il lavoro medico pluridisciplinare è il portato della crescente specializzazione delle branche mediche e della conseguente frammentazione dei compiti assegnati ai singoli sanitari. Esso postula la necessità che per il singolo trattamento sanitario intervengano più specialisti in regime di collaborazione.

Detta collaborazione o cooperazione multi-disciplinare può essere:

- contestuale, come solitamente accade negli interventi chirurgici di gruppo o d’equipe, laddove i singoli apporti collaborativi di tipo scientifico (di anestesisti, chirurghi ecc.) insieme a contributi meramente ausiliari (di infermieri specializzati ecc.) si integrano a vicenda e in un unico contesto temporale in vista del conseguimento del risultato sperato;

- o successiva, allorché l’unitario percorso diagnostico o terapeutico si sviluppi attraverso una serie di attività tecnico-scientifiche di competenza di sanitari o gruppi di sanitari diversi, temporalmente e funzionalmente successive (in quanto le une sono il presupposto necessario delle altre: es. radiografia, analisi cliniche, diagnosi, intervento chirurgico), ma unificate dal fine della cura e salvaguardia della salute del paziente.

b.Il problema dei criteri di imputazione della responsabilità penale nell’attività medica di gruppo.

La cooperazione multi-disciplinare nell’ambito dell’attività medico-chirurgica importa, dunque, il concorso di apporti tecnico-scientifici di più soggetti ai quali sono attribuiti obblighi c.d. divisi di diligenza (cioè differenziati in funzione delle specifiche norme cautelari di riferimento).

Di qui il problema di stabilire, nel caso di esito infausto del trattamento sanitario, se ed in che limiti il singolo medico possa rispondere dei comportamenti colposi riferibili ad altri componenti dell’equipe e, dunque, fino a che punto si estendano i suoi obblighi di diligenza, perizia e prudenza laddove si trovi ad operare unitamente ad altri soggetti.

La questione è stata affrontata e risolta in dottrina e giurisprudenza in base al duplice e speculare principio:

- del corretto comportamento proprio, rispettoso, cioè, delle regole cautelari adottabili da un agente modello di quel settore specialistico;

- dell’affidamento nel corretto comportamento altrui.

Tale soluzione si fonda sul principio di autoresponsabilità, per cui ciascuno è tenuto a rispondere solo del proprio operato, che dovrà naturalmente essere improntato al rispetto delle regole di diligenza, prudenza e perizia, senza che il singolo sia gravato dell'obbligo di sorvegliare altresì l'operato altrui. La tesi presenta l’indubbio pregio di conciliare il principio della responsabilità penale personale con la specializzazione e divisione dei compiti in ambito medico:

- da un lato, infatti, tiene conto del fatto che il patrimonio di conoscenze specialistiche di cui ciascun medico è portatore può non permettergli di avere contezza del corretto adempimento dell’altrui attività specialistica, rendendone inesigibile il controllo;

- dall’altro, assicura al singolo medico la possibilità, soprattutto in pratiche particolarmente impegnative, di focalizzare la propria attenzione sullo specifico ruolo che è chiamato a svolgere, senza doversi occupare anche del corretto adempimento dei compiti altrui.

1. Il principio di affidamento: contenuto, presupposti e limiti.

Riconosciuta, dunque, in linea di principio l’operatività del principio di affidamento nell’ambito dell’attività medica multi-disciplinare (sia essa in equipe o più semplicemente di cooperazione tra più medici di uno stessa divisione ospedaliera), occorre, tuttavia, puntualizzarne il contenuto, i presupposti e i limiti.

a. Contenuto.

La Cassazione, nel definire il suddetto principio, ha usato espressioni del seguente tenore:

- “principio secondo il quale ciascuno può contare sull'adempimento, da parte degli altri, dei doveri su di essi incombenti” (Cass. pen., Sez. IV, 26 gennaio 2005, n. 18568);

- “principio secondo il quale ogni consociato può confidare che ciascuno si comporti adottando le regole precauzionali normalmente riferibili al modello di agente proprio dell'attività che di volta in volta è in esame, ed ognuno deve evitare unicamente i pericoli scaturenti dalla propria condotta”; in altri termini, “significa semplicemente che di regola non si ha l'obbligo di impedire che realizzino comportamenti pericolosi terze persone altrettanto capaci di scelte responsabili” (Cass. pen., Sez. IV, 26 maggio 1999, n. 8006).

b.Presupposti per l’operatività del principio:

- obblighi divisi tra più soggetti, nel senso che ciascuno di essi è tenuto all’osservanza delle norme cautelari dell’agente modello nelle rispettive attività;

- corretto adempimento degli obblighi specifici ( e dunque piena osservanza delle connesse regole cautelari di condotta) gravanti su colui che ne invoca l’applicazione;

- assenza di una posizione di garanzia qualificata, dalla quale discenda, entro certi limiti di esigibilità, uno specifico obbligo di vigilanza sull’altrui attività proprio al fine di prevenire e/o rimuovere eventuali errori dei medici assoggettati a tale controllo.

c. Eccezioni e temperamenti.

Dalla ricognizione dei presupposti, appena effettuata, è agevole desumere a contrario 3 ipotesi, nelle quali, per giurisprudenza e dottrina pacifica, non è invocabile il principio di affidamento ai fini dell’esonero da responsabilità penale:

1) nel caso in cui l’errore attenga all’inosservanza di obblighi comuni o indivisi, vale a dire di obblighi parimenti gravanti su più medici o anche medici e personale ausiliario, tutti tenuti ad osservare le medesime regole cautelari di condotta (es. corresponsabilità dell’anestesista e dell’infermiere per il difettoso allestimento di un apparecchio per l'anestesia; corresponsabilità di un primario e del suo ``aiuto'' per un errore diagnostico);.

2)nel caso in cui “ colui che si "affida" sia in colpa, per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate condotte e, ciò nonostante, confidi che altri, che eventualmente gli succede nella stessa posizione di garanzia, elimini quella violazione o ponga rimedio a quella omissione”; ne consegue “che ove, anche per l'omissione del successore, si produca l'evento che una certa azione avrebbe dovuto e potuto impedire, l'evento stesso avrà due antecedenti causali, non potendo il secondo configurarsi come fatto eccezionale, sopravvenuto, sufficiente da solo a produrre l'evento” (ex plurimis Cass. pen., nn. 8006/1999 e 18568/2005);

3) ove sussista una posizione di garanzia qualificata in capo a soggetti che rivestono una posizione apicale all’interno del gruppo (capo-equipe; ex primario ora dirigente medico di struttura complessa), tale da imporre un obbligo di vigilanza più penetrante ed entro i limiti in cui tale controllo sia esigibile.

4) A queste ipotesi se ne aggiunge una quarta (anche se in parte esplicitazione della prima), enucleata dalla giurisprudenza al fine di evitare un eccessivo ed ingiustificato smembramento delle responsabilità, allorquando la previsione o prevedibilità ed evitabilità dell’errore altrui impongano comunque al soggetto l'adozione degli accorgimenti utili a riportare l'intervento del collega nell'ambito del rischio consentito.

È il caso in cui gli errori compiuti da uno specialista del gruppo siano non settoriali e/o, pur afferendo alla sfera settoriale e specifica dei compiti (e delle norme cautelari) che è chiamato ad adempiere, siano tuttavia evidenti, e dunque rilevabili ed emendabili con il supporto delle conoscenze comuni del cosiddetto “professionista medio”.

Vale la pena di riportare sul punto un’emblematica massima della Suprema Corte, che nel caso di errori dello specialista che siano evidenti e non settoriali, pertanto conoscibili ictu oculi da ogni professionista medio, ha ritenuto sussistere una tipica ipotesi di cooperazione colposa ex art. 113 cp, affermando che: “In tema di colpa professionale, nel caso di "equipes" chirurgiche e, più in generale, in quello in cui ci si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell'attività medico-chirurgica, sia pure svolta non contestualmente, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio”. (Cass. pen., n. 24036/2004).

d. Ipotesi esemplificative nelle quali la giurisprudenza ha escluso l’operatività del principio de quo.

1) Con riguardo alla posizione del medico ospedaliero che termina il suo turno di lavoro, si è evidenziato che “costui ha lo specifico dovere di fare le consegne a chi gli subentra in modo da evidenziare la necessità di un'attenta osservazione e di un controllo costante dell'evoluzione della malattia del paziente che sia soggetto a rischio di complicanze”, sicché invocare in tal caso il principio di affidamento sull'operato del collega subentrante sarebbe sicuramente fuorviante.

2) Parimenti, è stata esclusa l’invocabilità di detto principio da parte del medico, il quale abbia affidato ad un inesperta accompagnatrice volontaria un malato grave di mente, sull’assunto secondo il quale, essendo questi in colpa, per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate condotte, non può confidare che altri, eventualmente succedutogli nella stessa posizione di garanzia, elimini quella violazione o ponga rimedio a quella omissione. Con la conseguenza che, nel caso di suicidio del malato, il deficit di sorveglianza sullo stesso da parte della volontaria non può configurarsi quale causa eccezionale, idonea ad escludere il nesso causale, ma al più concausa dell’evento in concorso con la precedente condotta colposa del medico (Cass. pen., n. 10435/2004).

3) Nel caso, poi, del medico di pronto soccorso, già impegnato a prestare la propria opera ad un paziente, il quale vede sopraggiungere un altro paziente che necessiti di assistenza e cura rinviabili, la Suprema Corte ha precisato che, una volta che lo stesso abbia impartito, in termini inequivoci, al personale infermieristico l'ordine di chiamare altro medico presente e non altrettanto impegnato, può fare legittimo affidamento sull'esecuzione di tale ordine, a meno che particolari contingenze temporali in cui l'ordine venga impartito (ad esempio un fine turno degli infermieri) e prassi ad esse connesse (quale quella di trasferire l'ordine ai subentranti), dal medico conosciute, impongano il controllo sull'esecuzione dell'ordine dato (Cass. pen., n. 9368/2000).

4) Le osservazioni in ordine al concetto di “errore evidente”, quale limite all’operatività del “principio dell’affidamento”, hanno trovato terreno fertile con particolare riferimento alla cooperazione multi-disciplinare dei membri di una équipe medica.

Ciascuno di essi -ha in più occasioni precisato la Cassazione- è tenuto al rispetto oltre che dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, anche degli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Con la conseguenza che ciascun membro dell’equipe non può esimersi dal conoscere e valutare l’attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal porre rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio.

Dibattuta è, al riguardo, la permanenza di tale dovere di vicendevole controllo al fine di porre rimedio alle altrui mancanze nella fase post-operatoria. Due distinte pronunce della Cassazione sono intervenute sul tema nel 2005.

Con la prima, la Suprema Corte ha sottolineato in linea generale che la posizione di garanzia dell'equipe chirurgica nei confronti del paziente non si esaurisce con l'intervento, ma riguarda anche la fase post-operatoria, gravando sui sanitari un obbligo di sorveglianza e monitoraggio della salute del soggetto operato. Ne consegue che dalla violazione di tale obbligo, fondato anche sul contratto d'opera professionale, può discendere la responsabilità penale dei medici qualora l'evento dannoso sia causalmente connesso ad un comportamento omissivo ex art. 40. co. 2, c.p. (Cass. pen., n. 12275/2005).

Con la seconda pronuncia, i giudici di legittimità hanno però precisato con riferimento al caso di scioglimento anticipato dell’equipe operatoria – in una fase in cui l'intervento, perfettamente riuscito, abbisogna solo di adempimenti della massima semplicità – che l’allontanamento anticipato del medico dalla sala operatoria consente di escludere la colpa per negligenza e, di conseguenza, l'incidenza causale sull'evento ove sia giustificato da pressanti ed urgenti necessità professionali e non si tratti di intervento operatorio ad alto rischio (Cass. Pen., n. 22579/2005).

2.La responsabilità concorsuale dei medici in posizione apicale.

Altro temperamento all’invocabilità del principio di affidamento discende, come detto, dalla sussistenza di una posizione di garanzia qualificata nei confronti dei pazienti in capo a soggetti in posizione apicale all’interno del gruppo o comunque superiori sul piano gerarchico. Da tale posizione, infatti, scaturiscono obblighi più rigorosi di supervisione, controllo, coordinamento e direttiva del lavoro degli altri medici, e pertanto di intervento volto a correggere, laddove necessario, eventuali errori da questi commessi.

Una tale specifica posizione di garanzia è riconosciuta dalla giurisprudenza, seppur con le opportune differenziazioni, in capo al:

1) responsabile dell’equipe sull’operato dei membri dell’equipe stessa;

2) dirigente medico in posizione apicale (ex primario) nei confronti dei medici operanti all’interno del reparto o divisione ospedaliera dal primo diretta.

3.1 La responsabilità penale del capo-equipe.

Con riferimento a tale figura, solitamente identificata nel chirurgo, la giurisprudenza ha precisato che, quantunque ciascun componente dell’équipe sia tenuto ad eseguire con il massimo scrupolo le funzioni proprie della rispettiva specializzazione, al responsabile dell’equipe sono comunque demandati compiti di coordinamento, supervisione e vigilanza del lavoro degli altri specialisti durante lo svolgimento dell’intervento e anche dopo nella fase post-operatoria (nei limiti di cui si è detto), salvo che l'intervento specialistico congiunto del collega esuli completamente dall'ambito delle sue conoscenze esigibili, sconfinando in campi scientifici esasperatamente settoriali.

Per evitare, infatti, che al capo-equipe sia attribuita un’ingiustificata e generalizzata responsabilità per ogni e qualsiasi evento dannoso che si verifichi in capo al malato, le sue indubbie funzioni di controllo e supervisione devono calarsi nella realtà pratica dell’attività operatoria d’equipe. Ecco perché sarà esclusa una sua concorrente responsabilità allorché abbia correttamente adempiuto al duplice dovere di controllo e coordinamento, rispettivamente:

· Verificando, con l’ausilio delle conoscenze mediche generiche e specialistiche in concreto esigibili, che non sussistano situazioni o condizioni sospette da seguire prima di concentrarsi sullo svolgimento delle proprie specifiche mansioni;

· e disponendo una adeguata ripartizione dei vari compiti tra i componenti del gruppo, al fine di garantire la copertura di tutte le esigenze che l’intervento comporta.

Viceversa, l’omessa osservanza di tali doveri, e per l’effetto il mancato impedimento dell’esito infausto verificatosi per colpa medica altrui, profilerà la responsabilità penale concorrente del capo-equipe.

Casistica giurisprudenziale esemplificativa.

a. Applicando tali principi, la Cassazione, con sentenza n. 1410/2000, ha confermato la condanna del chirurgo capo-equipe e dell’anestesista per omicidio colposo di una bambina di sei anni, il cui decesso era riconducibile a problemi respiratori insorti in fase di risveglio. In quella circostanza, i Supremi Giudici hanno osservato come fosse stato erroneamente chiamato in causa il principio dell’affidamento: questo presuppone che in una ripartizione di compiti all’interno dell’equipe, ciascun medico ed in particolare il "capo dell’equipe", possa (ed in alcuni casi debba) delegare singole parti del trattamento medico-chirurgico ad altri componenti dell’equipe che abbiano particolari specializzazioni. Se quindi nel caso in esame il chirurgo capo-équipe avesse delegato all’anestesista la fase della vigilanza post-operatoria sino al risveglio della paziente, certamente non avrebbe risposto del mancato intervento in tale fase, ben potendo egli fare affidamento sia sulla continuità che sull’adeguatezza tecnica della vigilanza nella fase anteriore al risveglio. Il fatto è che tale delega non vi fu, e che anzi i due medici, al termine dell’intervento sulla bambina, si dedicarono immediatamente alla preparazione di un’altra operazione.

b. Sempre in questa prospettiva si colloca la recente sentenza n. 33619/2006, con la quale la Cassazione ha confermato la condanna di due anestesisti per omicidio colposo di una partoriente sulla base del riscontrato errore evidente, anzi banale, relativo proprio all’attività di anestesia (errata manovra di intubazione). Nella concreta vicenda non è stato coinvolto il chirurgo, capo-equipe dell’intervento, il quale, ricevuto il beneplacito all’inizio dell’intervento, aveva provveduto, immediatamente dopo l’intubazione, ad aprire la fascia addominale ed ad estrarre il feto (salvandolo). E ciò verosimilmente in ragione del fatto che l’errore (anche se definito banale!) consistito nella non corretta intubazione (introduzione della cannula nell’esofago, anziché nella trachea), seguito da “prolungata anossia conseguente a mancata intubazione”, era sì un “errore evidente” ma per un “anestesista medio”, quindi settoriale dell’attività anestesiologica, non percepibile quindi sulla base delle conoscenze mediche generiche e specialistiche del chirurgo, rendendo inesigibile il suo intervento e dunque non rimproverabile la sua condotta omissiva.

3.2 La responsabilità penale del dirigente medico in posizione apicale (ex primario).

Particolare attenzione merita, poi, l’analisi dei profili di responsabilità penale connessi alla posizione di garanzia qualificata del dirigente medico (ex primario) posto al vertice di una divisione ospedaliera o reparto in relazione all’operato dei medici che vi operano all’interno. Si tratta, in particolare, di verificare se ed in che limiti il dirigente del reparto (ex primario) possa rispondere dei comportamenti colposi riferibili ai medici operanti all’interno dello stesso e, dunque, fino a che punto si estenda la sua posizione di garanzia nei confronti dei pazienti ricoverati nel suo reparto.

a. La disciplina normativa di riferimento.

a/1. Nel vigore della previgente disciplina, le norme di riferimento erano rappresentate dall’art. 7, comma 3, del d.p.r. 27-03-1969 n. 128, secondo cui il primario vigila sull'attività e sulla disciplina del personale sanitario, ha la responsabilità dei malati, definisce i criteri diagnostici e terapeutici che devono essere eseguiti dagli aiuti e dagli assistenti, formula la diagnosi definitiva, e dall'art. 63, comma 5, del d.p.r. 20-12-1979 n. 761, in forza del quale il medico appartenente alla posizione apicale esercita funzioni di indirizzo e di verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura, nel rispetto dell'autonomia operativa del personale assegnatogli, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all'attuazione di esse. Alla stregua di tali disposizioni la giurisprudenza ha riconosciuto in capo al primario di un reparto una specifica posizione di garanzia nei confronti dei suoi pazienti, alla quale non può sottrarsi adducendo che ai reparti sono assegnati altri medici o che il suo intervento è dovuto solo nei casi di particolare difficoltà o complicazione (Cass. pen., n. 3468/2000).

a/2. Con la riforma della dirigenza ospedaliera ad opera del Dlgs. 30-12-1992, n. 502 e soprattutto con il Dlgs. 19-06-1999, n. 229, il legislatore ha voluto contemperare maggiormente la "gerarchia ospedaliera" con la "autonomia professionale” dei singoli medici, nel tentativo di superare l’ormai obsoleta struttura verticistica a favore di un’organizzazione più efficiente di tipo aziendalistico. Segni di questa riforma sono:

- la sostituzione delle figure del primario, assistente e aiuto con quella di dirigente medico (prima articolata in primo e secondo livello dall’art. 15, D.lgs. 502/1992, versione originaria, e poi accorpata in un unico livello ma con due tipi di struttura, semplice e complessa, dall’art. 13, Dlgs. 229/1999, che ha modificato il citato art.15);

- l’attenuazione dei vincoli gerarchici e il riconoscimento in capo a ciascun medico di un più ampio spazio di autonomia gestionale e operativa sui singoli casi.

b. L’intervento della Cassazione, con sentenza 23 dicembre 2005, n. 47145.

Le ricadute di tale riforma sulla posizione di garanzia rivestita dall’ex primario avrebbero potuto comportare un ripensamento in termini di attenuazione della responsabilità ascrivibile allo stesso per gli errori commessi dai medici lato sensu sottoposti.

Senonchè, la Cassazione, intervenuta di recente sulla questione con sentenza n. 47145/2005 (che per vero si è occupata di un caso ratione temporis assoggettato alla disciplina introdotta dal d. lgs. n. 502/1992, e non anche a quella successiva introdotta dal d. lgs. n. 229/1999), ha ritenuto che ad un’attenta analisi della disciplina dei compiti ovvero della concentrazione dei poteri-doveri del ruolo sanitario, la posizione del dirigente sanitario apicale, ex primario, non è in fondo cambiata, risolvendosi, dunque, l’eliminazione della figura del primario in una questione meramente terminologica.

E ciò sulla base della considerazione che anche dopo la riforma legislativa della dirigenza ospedaliera, al dirigente medico in posizione apicale spettano i poteri-doveri:

a) di direttiva tecnico-organizzativa, fornendo preventivamente le informazioni di carattere programmatico per un efficiente svolgimento dell’attività sanitaria;

b) e in conseguenza di ciò, di delega, per quei casi risolvibili in base all'espletamento dei poteri organizzativi di carattere generale;

c) di verifica e vigilanza dell'attività autonoma o delegata dei medici per così dire subordinati, ed eventuale avocazione, se del caso, della gestione del trattamento sanitario di uno o più pazienti.

Deporrebbe in tal senso, chiarisce la Corte, l’attenta disamina dell’art. 13 citato, che nel modificare l’art. 15 del Dlgs. 502/1992, ha rinviato per la disciplina della dirigenza sanitaria, salvo quanto previsto nel decreto medesimo, al Dlgs. 3-02-1993 e successive modificazioni (Dlgs. 23-12-1993 n. 546): tali decreti legislativi, infatti, riguardano un assetto generale degli enti pubblici, i loro criteri di organizzazione, le modalità di assunzione e progressioni in carriera, e, pur contenendo norme riguardanti la dirigenza del Servizio sanitario nazionale (art. 26 nel d. l.vo n. 29 e art. 14 nel d. l.vo n. 546), non sono specifici sull'organizzazione interna delle strutture e sui poteri attribuiti al dirigente con incarico di direzione, del quale poi vengono esaltate, nel decreto n. 29 del 1999, le funzioni programmatiche e di indirizzo sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico e riabilitativo), apparendo, però, che il singolo medico operante nella struttura abbia anche una autonomia nella gestione del caso singolo.

Pertanto, osservano i giudici, la riforma, pur attenuando il vincolo gerarchico tra dirigente e medici subordinati ed eliminando formalmente la figura del primario, non ha cancellato la figura del capo-dirigente medico del reparto, il quale, per la posizione apicale rivestita, mantiene quindi il potere-dovere di indirizzo, programmazione e vigilanza sui medici che lavorano nel reparto. Ne consegue che, qualora l’ex primario ora dirigente venga meno all’esercizio/adempimento di detti doveri ai quali è vincolato, sarà anch’egli responsabile della condotta colposa dei medici suoi subordinati.

Viceversa, tenuto conto anche delle dimensioni della struttura ospedaliera, del numero e continuo ricambio delle degenze, dell’insorgenza repentina di patologie gravi, è esclusa la responsabilità del dirigente apicale per la condotta omissiva del sanitario collaboratore, allorché abbia correttamente e scrupolosamente posto in essere le tre condotte a questi attribuite: direttiva; delega; vigilanza, verifica e eventuale avocazione.

Il dovere di verifica, in particolare, si attua con due diversi comportamenti: il primo di carattere generale, dovendo il dirigente informarsi della situazione generale del reparto; il secondo di carattere specifico, in quanto, venuto a conoscenza, o comunque, avendo la possibilità di venire a conoscenza di una situazione che richiede particolari competenze per la complicanza del caso, sia essa dovuta alla difficoltà terapeutica ovvero al pericolo non trascurabile per la salute del paziente, deve fornire il proprio contributo determinante per la migliore assistenza medica che il caso richiede.

Così argomentando la Suprema Corte ha sancito la responsabilità del soggetto apicale per omessa osservanza del dovere di direzione – inteso come dovere di indicare rimedi e cure per la tutela della salute dei pazienti – e di quello di vigilanza nei casi di particolare complessità che necessitino del suo intervento.

c. Il contemperamento tra vincolo alle direttive superiori e autonomia professionale operativa: ipotesi liberatorie dell’ex primario e autonomia vincolata dei sottoposti.

Nel ribadire, anche nel nuovo contesto normativo, in modo sostanzialmente inalterato i poteri-doveri discendenti dalla posizione di garanzia dell’ex primario, la giurisprudenza di legittimità, sempre nella sentenza n. 47145, precisa, poi, che solo attraverso l’analisi dei casi concreti, che in tema di reati colposi sfuggono a codificazioni precise, è possibile cogliere soluzioni liberatorie del dirigente medico apicale da responsabilità omissiva. Esempi, dichiaratamente non esaustivi, di esonero da responsabilità, sono stati ravvisati:

- nell'avere adeguatamente formato il medico collaboratore per casi semplici o quanto meno non complicati, e non avervi adempiuto il sanitario;

- nel non esservi stato tempo materiale per l'informazione, dato che il collaboratore ha repentinamente omesso il trattamento sanitario necessario, causando immediatamente l'irreparabilità delle lesioni o del decesso, senza possibilità materiale di intervento del dirigente apicale

Inoltre, con riguardo al caso in cui il trattamento del paziente sia effettuato congiuntamente dal primario e da altri dirigenti medici subordinati, si è precisato che questi ultimi sono portatori di una autonomia vincolata: non sono, infatti, in una posizione meramente subalterna, ma pur essendo tenuti a collaborare attivamente con il superiore per una più sicura diagnosi o terapia, rispettandone le direttive, non devono assumere un acritico atteggiamento di sudditanza. Ne consegue che, qualora ravvisino elementi di sospetto percepiti o percepibili con la necessaria diligenza o perizia, hanno il dovere di segnalarli esprimendo il dissenso per restare esenti da responsabilità, anche nel caso in cui il superiore gerarchico ritenga di non condividere la loro valutazione.






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