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Articolo di Dottrina



CONSENSO DEL PAZIENTE ALL’INTERRUZIONE DELLE CURE: I CASI WELBY, NUVOLI ED ENGLARO



Tratto da Speciale Magistrato e Avvocato 2008, secondo numero, in libreria a partire dall’8 ottobre 2008; per approfondimenti, R. GAROFOLI-G.MORABITO, Giurisprudenza penale ragionata - I singoli reati, Neldiritto editore, sett. 2008

MORABITO

CONSENSO DEL PAZIENTE ALL’INTERRUZIONE DELLE CURE: I CASI WELBY, NUVOLI ED ENGLARO

 (tratto da Speciale Magistrato e Avvocato 2008, secondo numero, in libreria a partire dall’8 ottobre 2008; per approfondimenti, R. GAROFOLI-G.MORABITO, Giurisprudenza penale ragionata - I singoli reati, Neldiritto editore, settembre 2008)

 

Sussiste un diritto del paziente, giuridicamente riconosciuto e tutelato, a rifiutare le cure, anche qualora ciò comporti un grave pericolo per la vita dello stesso?

Sul punto, si sono da sempre contrapposti due orientamenti.

La tesi tradizionale tende a valorizzare i principi solidaristico e di indisponibilità del bene vita - che sarebbe ricavabile da una serie di norme, tra le quali l’art. 32 Cost. (che, nel tutelare l’integrità psicofisica, presidia indirettamente anche la vita umana), l’art. 5 c.c. (che vieta gli atti disposizione del proprio corpo quando cagionano una diminuzione permanente dell’integrità psicofisica), nonché gli artt. 579 e 580 c.p. (in tema, rispettivamente, di omicidio del consenziente e di istigazione al suicidio) -.

Secondo tale impostazione, il paziente non potrebbe rifiutare le cure allorché tale rifiuto determini un grave pericolo di vita, l’ordinamento tutelando l’esistenza quale valore in sé ed in quanto tale: di conseguenza, a carico del medico si configurerebbe un vero e proprio obbligo di cura (come previsto dallo stesso codice deontologico), dovendo lo stesso intervenire anche in caso di rifiuto espresso del paziente - con conseguente configurabilità di una responsabilità penale omissiva a carico del sanitario stesso per l’ipotesi di omesso intervento.

L’opposta concezione privilegia viceversa il principio consensualistico - ricavabile a sua volta da svariate disposizioni, in primis gli artt. 2, 13 e 32 Cost.: quest’ultimo, in particolare, andrebbe interpretato quale norma sancente tanto il diritto a vivere, quanto quello a lasciarsi morire, in omaggio al principio di autodeterminazione in ordine alle proprie scelte esistenziali, riconosciuto dal precitato art. 2.

Si osserva, inoltre, che nello stesso ordinamento non sarebbe contenuta una norma che imponga al malato di accettare le cure, salva l’ipotesi (giustificata dall’esigenza di contemperare la scelta personale con esigenze, di carattere generale e pubblicistico, di tutela della collettività) di cui al co. 2 dell’art. 32.

Se ne deduce che, a fronte di un dissenso espresso del malato a iniziare o proseguire le cure (sempre che, ovviamente, lo stesso venga prestato in modo consapevole, informato e, soprattutto, sia attualizzato alle condizioni di salute effettivamente accertate al momento in cui lo stesso si manifesta), il medico dovrebbe astenersi dall’intervenire, pena in caso contrario la violazione della suddetta libertà di autodeterminazione del paziente.

Il quadro di riferimento normativo poc’anzi citato pone in luce la rilevanza assunta, negli ultimi anni, proprio dal consenso informato, che ha spostato il potere di decisione dal medico al paziente, divenuto vero e proprio protagonista della vicenda terapeutica.

In ragione dell’ampiezza di tale principio, si sostiene che qualsiasi atto invasivo della sfera fisica, sia di natura terapeutica che non terapeutica, non possa avvenire senza o contro il consenso della persona interessata, in quanto l’inviolabilità fisica costituisce il nucleo essenziale della stessa libertà personale, di cui all’art. 13 Cost.; al contrario, si dice, l’imposizione di un determinato trattamento sanitario può essere giustificata solo se prevista da una legge che lo prescriva in funzione di tutela di un interesse generale e non a tutela della salute individuale e sempre che sia comunque garantito il rispetto della dignità della persona (art. 32 Cost.).

Si fa leva, infine, sul codice di deontologia medica, che – se pure pone a carico del medico il dovere di curare e mantenere in vita il paziente (art. 35) – allo stesso tempo prescrive di desistere dalla terapia quando il paziente consapevolmente la rifiuti (art. 32) ovvero, nel caso in cui il paziente non sia in grado di esprimersi, di proseguirla fino a quando la stessa sia ritenuta ragionevolmente utile.

Si conclude sostenendo che il principio dell’autodeterminazione individuale e consapevole in ordine ai trattamenti sanitari deve oggi considerarsi positivamente acquisito al nostro ordinamento giuridico, ed è collegato al dovere del sanitario di informare sulla natura, sulla portata e sugli effetti dell’intervento da eseguire, in modo tale da consentire a quest’ultimo di prestare un valido consenso, vera e propria condizione indispensabile di liceità di ogni intervento lesivo della sfera psicofisica della persona (oltre che presupposto di invocabilità della scriminante di cui all’art. 51 c.p. per il medico nell’ipotesi di intervento chirurgico, comunque comportante una manomissione dell’altrui sfera fisica).

In tale contesto, la giurisprudenza più recente si è dovuta pronunciare sul tema del rifiuto - opposto da paziente affetto da gravissimo stato morboso degenerativo, tale da impedirgli qualsiasi movimento, ma non per questo preclusivo di una piena capacità di intendere e di volere – di prosecuzione di cure ritenute di nessuna utilità.

Viene in considerazione il cd. “caso Welby”, dal nome del paziente affetto da tale stato morboso, il quale aveva richiesto alla struttura ospedaliera ed ai medici che lo assistevano di non essere ulteriormente sottoposto alle terapie di sostentamento in atto e di ricevere assistenza nei limiti in cui ciò fosse necessario per lenire le sofferenze fisiche: nello specifico, il sig. Welby aveva chiesto il distacco dal ventilatore polmonare, sotto cd. “sedazione terminale” (consistente nella somministrazione del sedativo e nel contestuale distacco dell’apparecchiatura di ventilazione utilizzata per mantenere in vita il paziente) al fine di evitare i relativi patimenti.

La risposta della struttura ospedaliera e del medico curante era stata nel senso di non negare il diritto del Welby ad opporsi al trattamento in atto, evidenziando però che nel momento in cui il paziente fosse sedato e quindi non più in grado di decidere, sarebbe immediatamente scattato, in presenza del rischio vita, l’obbligo di riattaccare il ventilatore polmonare per ristabilire la ventilazione; si era, cioè, aderito all’orientamento tradizionale che valorizza il principio solidaristico dell’indisponibilità del bene vita, sostenendosi che il riconosciuto diritto di libertà e di consapevole determinazione in ordine al compimento o al rifiuto del compimento di qualsiasi terapia di natura medica incontrerebbe il limite invalicabile della tutela del bene vita, non disponibile neppure da parte del soggetto interessato.

Prendendo posizione sul ricorso ex art. 700 c.p.c. proposto da Welby, il Tribunale di Roma ha aderito in pieno al principio consensualistico,  riconoscendo il diritto costituzionalmente protetto del paziente a rifiutare cure indesiderate ed evidenziando a tal fine la necessità di superare l’impostazione formale della generale doverosità giuridica del mantenimento in vita del paziente: in altri termini, il medico che dovesse accedere alla richiesta del paziente di sospendere i trattamenti non farebbe altro che assecondare la volontà dello stesso, sicché non potrebbe mai essere chiamato a rispondere del reato di omicidio del consenziente, di cui al’art. 579 c.p.

Il Tribunale, nel solco di tale impostazione, ha rinvenuto il limite al dovere di cura del medico nell’art. 14 del codice deontologico, che vieta l’accanimento terapeutico prescrivendo che il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti, da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.

Ciò posto in linea di principio, tuttavia, il problema diviene quello dell’attuazione pratica della libertà di autodeterminazione del paziente, posto che la pretesa a che sia cessato un determinato trattamento di mantenimento in vita, ritenuto di mero accanimento terapeutico, si scontra con l’interpretazione soggettiva e la discrezionalità nella definizione di concetti indeterminati ed appartenenti ad un campo non ancora regolato dal diritto, quali sono quelli di “futilità” del trattamento stesso, di insostenibilità della qualità della vita, di degradazione della persona da soggetto ad oggetto, in quanto non esistono linee guida di natura tecnica ed empirica tali da riempire di contenuti la nozione di “divieto di accanimento terapeutico”.

Il Tribunale ha concluso nel senso che, nella fattispecie, l’ordinamento non prevede la realizzabilità in forma coattiva del diritto del paziente all’interruzione delle cure mediche (sub specie di interruzione della respirazione assistita e distacco del respiratore artificiale) in caso di mancato spontaneo adempimento da parte del medico curante,  non potendo parlarsi di tutela se poi quanto richiesto dal paziente deve essere sempre rimesso alla totale discrezionalità di qualunque medico al quale la pretesa venga rivolta.

Ne segue che tale diritto, pur in astratto sussistente, non risulta concretamente tutelato dall’ordinamento: di conseguenza, non ha potuto accogliere il ricorso ex art. 700 c.p.c.

Sul problema si è di recente pronunciata la Corte di Cassazione, chiamata a scrutinare un altro caso di forte impatto mediatico: quello relativo alla vicenda di Luana Englaro, una ragazza che versa da oltre quindici anni in stato di coma vegetativo permanente a causa di un grave incidente stradale.

Nella specie, ci si è chiesti in particolare se il tutore, in caso di incapacità di esprimersi da parte del paziente, possa chiedere l’interruzione della alimentazione forzata, che da anni tiene in vita il paziente senza alcuna possibilità di recupero: trattasi di condotta, che – interpretata de iure condito – potrebbe determinare la punibilità del medico, il quale ad essa dovesse aderire, ex art. 579 c.p., posto che (analogamente a quanto accaduto nel caso Welby) si domandava al sanitario di tenere pur sempre una condotta attiva, volta a cagionare la morte del paziente (distacco del ventilatore artificiale).

Ebbene, la I Sez. della Corte di Cassazione, con sentenza n. 21748 del 16 ottobre 2007, ha aderito all’impostazione fondata sul principio consensualistico, riconoscendo il diritto del paziente all’interruzione delle cure indesiderate, pur se subordinatamente al necessario accertamento della sussistenza di taluni specifici presupposti, in presenza dei quali il medico che dovesse aderire alla richiesta del malato non potrà essere chiamato a rispondere del reato di omicidio del consenziente.

I giudici di Cassazione, nello specifico, non si sono limitati a considerare i poteri spettanti al rappresentante legale per conto del soggetto incapace, ma hanno altresì riconosciuto il pieno diritto alla autodeterminazione terapeutica spettante al paziente capace, anche nei casi in cui da esso consegua il sacrificio del bene della vita.

Di fronte al legittimo rifiuto della cura da parte del diretto interessato, secondo i giudici, c’è il dovere di verificare che quel rifiuto sia informato, autentico ed attuale. Accertati tali connotati, non si può disattendere la sua volontà in quanto non sussiste un principio di ordine pubblico che imponga un dovere di curarsi.

Da ciò può ricavarsi che il rifiuto di terapie mediche-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può integrare una ipotesi di eutanasia a carico del medico curante, cioè un comportamento volto ad abbreviare la vita ed a cagionare la morte, essendosi in presenza di una scelta del malato che la malattia segua il suo corso naturale; non può, quindi, che rispettarsi detta scelta, espressione di una libertà di autodeterminazione dei singoli (costituzionalmente garantita ex art. 32 Cost.).

Va, peraltro, osservato che nella fattispecie la Cassazione ha fondato la propria decisione, tra l’altro, sulla circostanza che il paziente – in conseguenza del proprio stato morboso - non aveva più alcuna percezione del mondo esterno, osservando come (in base agli accertamenti medici effettuati) non vi fosse la sia pur minima possibilità di recupero di alcuna forma di coscienza: andrebbe, pertanto, verificato se tale soluzione possa essere applicata anche alle ipotesi di persistente capacità di intendere e di volere del malato (il caso Welby, per intenderci), posto che, ad avviso della Corte, in presenza di un contatto anche minimo con il mondo esterno, dovrebbe tornare in ogni caso a prevalere il diritto alla vita a prescindere dal grado di salute, di autonomia e di capacità di intendere e di volere del soggetto.

Sulla questione è tornata la Corte di appello di Milano che, con decreto 25 giugno 2008, ha sostenuto che il pieno diritto di autodeterminazione terapeutica del malato, anche se incapace, si racchiude nella – in effetti ineccepibile – valorizzazione, sul piano giuridico, della preminenza della persona umana e della sua potestà di autodeterminazione terapeutica.
Ove il malato giaccia da moltissimi anni (nella specie, oltre quindici) in stato vegetativo permanente, con conseguente radicale incapacità di rapportarsi al mondo esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un sondino nasogastrico che provvede alla sua nutrizione ed idratazione, su richiesta del tutore che lo rappresenta, e nel contraddittorio con il curatore speciale, il giudice può quindi autorizzare la disattivazione di tale presidio sanitario (fatta salva l’applicazione delle misure suggerite dalla scienza e dalla pratica medica nell’interesse del paziente), unicamente in presenza dei seguenti presupposti: (a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; e (b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona. Ove l’uno o l’altro presupposto non sussista, il giudice deve negare l’autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza al diritto alla vita, indipendentemente dal grado di salute, di autonomia e di capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione, che altri possano avere, della qualità della vita stessa.

                                  

In favore della tesi della prevalenza del principio consensualistico (e della piena liceità della condotta del medico che, previo consenso espresso del paziente, ometta di prestare le cure ovvero le interrompa pur in presenza di un grave pericolo di vita) si è altresì implicitamente schierata la IV Sez. penale della Cassazione, con sentenza n. 11335 del 14 marzo 2008.

La Corte, chiamata ad affrontare tutt’altro problema (configurabilità o meno dell’omicidio preterintenzionale a carico del medico per la prestazione di un trattamento chirurgico senza il consenso del paziente, deceduto in seguito all’operazione) ha precisato che la prestazione, da parte del paziente, del consenso al trattamento costituisce un vero e proprio presupposto di liceità dell’attività del medico, cui non è attribuibile un generico ed incondizionato diritto di curare, atteso che l’ordinamento riconosce allo stesso paziente non solo la facoltà di scegliere tra diverse soluzioni terapeutiche, ma anche quella di eventualmente rifiutare qualsiasi terapia o di interromperla in qualunque momento.

 






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