L'esercente la professione Sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile.

La Suprema Corte ha affrontato un caso di colpa medica ex art. 590 c.p. relativo ad un ascesso retroperitoneale causato da una garza laparotomica dimenticata nell’addome di un paziente a seguito di intervento chirurgico di isteroannessiectomia radicale. Secondo la Corte di Cassazione, sussiste la responsabilità del primo operatore dell’equipe chirurgica e dell’infermiere della sala operatoria, nonostante la raccomandazione n. 2/2009 del Ministero della Salute affidi al personale infermieristico il controllo e il conteggio in entrata e in uscita delle garze e degli strumenti adoperati nel contesto di un intervento chirurgico. E ciò in quanto, pur essendo tale conta affidata al personale infermieristico, tutti gli operatori coinvolti nell’atto chirurgico debbono assicurare l’adempimento degli oneri di controllo rivolto a scongiurare l’evento avverso. In particolare, il capo dell’équipe chirurgica è comunque responsabile per le lesioni cagionate delle garze rimaste nel sito dell’intervento, in quanto incombe su di lui un dovere proprio di evitare il prodursi di un evento avverso connesso alla ritenzione del materiale nel corpo del paziente, derivante dalla posizione di garanzia che egli assume con l’atto operatorio.

Motivi della decisione

1. Il reato, va dichiarato estinto per prescrizione, essendo stato commesso il 21 febbraio 2012, sicchè tenuto del numero dei periodi di sospensione pari a complessivi giorni 295 (di cui gg. 70 nel corso del giudizio di primo grado, gg. 161 nel corso del giudizio di secondo grado e gg. 64 per sospensione COVID-19, ai sensi del D.L. n. 18 del 2020, art. 83, comma 4, conv. con modificazioni nella L. n. 27 del 2020 cfr. In tema di disciplina della prescrizione a seguito dell'emergenza pandemica da Covid-19, la sospensione del termine per complessivi sessantaquattro giorni, prevista dal D.L. n. 18 del 17 marzo 2020, art. 83, comma 4l'art. 83, comma 4, convertito con modificazioni dalla L. n. 27 del 24 aprile 2020, cfr. Sez. U. Sentenza n. 5292 del 26/11/2020 dep. 10/02/2021, Rv. 280432), il termine di cui agli artt. 157 e 161 c.p., è spirato in data 11 giugno 2020.

2. Le censure proposte debbono, nondimeno, essere esaminate agli effetti civili.

3. Il primo, il secondo, il terzo ed il quinto motivo, che tutti ineriscono alla sussistenza della condotta colposa, possono essere trattati congiuntamente, in quanto strettamente connessi.

4. Si assume, in buona sostanza, che nessun rimprovero ascriversi a L.B.V., in qualità di primo operatore dell'equipe chirurgica che ha proceduto all'intervento di isteroannessiectomia radicale su C.L., posto che, da un lato, il compito di riconteggio delle garze, secondo le previsioni di cui alfa Raccomandazione Ministeriale n. 2/2008 del Ministero della Salute, è affidato in modo esclusivo.al personale infermieristico, dall'altro, il riconteggio aveva -nel caso di specie- dato un esito di parità fra le garze introdotte e quelle estratte dal campo operatorio, sicchè l'errore compiuto dal personale infermieristico non era riconoscibile e quindi non imponeva al chirurgo quelle attività previste dalla Raccomandazione per l'ipotesi di discordanza del riconteggio.

5. E' fondamento delle censure la distinzione fra le attività di competenza medico-chirurgica e quelle demandate all'infermiere in modo esclusivo, fra cui quella del conteggio degli strumenti e =elle garze utilizzate, rispetto alla quale l'obbligo del chirurgo si limita, secondo l'impostazione difensiva, alla verifica della sua effettuazione ed all'intervento di ricerca nel campo operatorio, in assenza di conformità, anche attraverso esame radiografico, se necessario.

6. Per rispondere al quesito introdotto sulla delimitazione dei campi di intervento del medico e dell'infermiere va ricordato che la normativa che regola la professione sanitaria di infermiere fa riferimento ad una pluralità di disposizioni di natura legislativa e regolamentare che ne hanno profondamente mutato la natura disegnando l'autonomia operativa propria tipica della figura professionale. Si tratta, innanzitutto, della L. n.43 del 2006, che individua i requisiti di accesso e quelli relativi all'abilitazione indi della L. n.251 del 2000 con cui viene stabilito all'art. 1 che "Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e j/ collettiva, espletando e funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonchè dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza". Ed inoltre del D.M. n.739 del 14 settembre 1994, del Ministero della sanità, ancora vigente e parte integrante della disciplina, contenente il "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'infermiere", secondo il quale: "L'infermiere; a) partecipa all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; e) pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico; d) garantisce a corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche; e) agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali; f) per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto(...).".

7. Il rapporto fra infermiere e medico, dunque, non sì esprime più in termini di subordinazione, ma in chiave di collaborazione nell'ambito delle rispettive sfere di competenza, con conseguente assunzione di una specifica ed autonoma posizione di garanzia da parte dell'infermiere in ordine alla salvaguardia della salute del paziente, il cui limite è l'atto medico in sè.

8. In questa prospettiva si inserisce la Raccomandazione del Ministero della Salute n. 2 del 2008, per la prevenzione ritenzione all'interno del sito chirurgico di garze, strumenti o altro materiale chirurgico, che trovare applicazione ‘in tutte le sale operatoriè e da parte di "tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle attività chirurgichè (pag. 5).

Si tratta di previsioni indirizzate a formalizzare il controllo dei campo operatorio, in modo da tendere ad evitare eventi avversi (ed eventi sentinella), dovuti a difetti della sua ispezione finale facilitando l'emersione della mancata corrispondenza fra il materiale utilizzato e quello estratto.

La Raccomandazione delinea una procedura che scandisce i momenti e le operazioni e precisa che ‘il conteggio ed il controllo dello strumentario deve essere effettuato dal personale infermieristico (strumentista, infermiere di sala) o da operatori di supporto, preposti all'attività di conteggio. Mentre ‘II chirurgo verifica che il conteggio sia stato eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l'interventò (pag. 6. Ancora, è stabilito che ‘La procedura di conteggio deve essere effettuata a voce altà e ‘da due operatori contemporaneamente (strumentista, infermiere di sala, operatore di supporto)'.

La lettura della Raccomandazione consente, dunque, di affermare che se il materiale conteggio in entrata ed in uscita delle garze e degli strumenti adoperati il è materialmente affidato, al personale infermieristico, che deve provvedervi secondo le modalità previste (a voce alta ed in due persone), nondimeno, tutti gli operatori coinvolti nell'atto chirurgico debbono, assicurare l'adempimento degli oneri di controllo rivolti a scongiurare l'evento avverso.

Al chirurgo rompete di assicurarsi con certezza dell'assenza di ritenzione interna al sito chirurgico di garze o strumenti, prima di procedere alla sua chiusura. Siffatto onere non consiste solo nel mero controllo formale dell'operato altrui, ovverosia nel controllo dell'esecuzione del conteggio affidata all'infermiere (ferrista) e del risultato di parità, ma attiene ad un dovere proprio del chirurgo di evitare, il prodursi di un evento avverso connesso alla ritenzione di materiale nel corpo del paziente, derivante dalla posizione di garanzia che egli assume con l'atto operatorio.

9. L'obbligo di diligenza imposto a tutti i componenti dell'equipe operatoria in relazione all'utilizzo di garze e, strumenti nel corso dell'intervento, non è che il riflesso della prevedibilità ed evitabilità delle conseguenze del mancato completo ‘sgombrò del campo operatorio, e va oltre il perimetro della sola formalizzazione della procedura di conteggio e della sua verifica, comprendendo il continuo monitoraggio del campo operatorio sia nel corso che al termine dell'intervento chirurgico.

Nel quadro della collaborazione continua fra i componenti dell'equipe spicca il ruolo del soggetto che la coordina e che assume il compito di guida del lavoro collettivo, ai quale compete sempre non solo il dovere di dirigere l'azione operatoria e di farla convergere verso il fine, par il quale viene intrapresa, ma quello di costante e diligente vigilanza sul progredire dell'operazione e dei rischi ad essa connessi.

La ripartizione del lavoro di controlli fra i membri dell'equipe deve intendersi come rivolta ad assicurare, un fattore di sicurezza ulteriore che integra e non sostituisce, il dovere di diligenza di colui che è tenuta a coordinare il gruppo-ed a vigilare su ciascuna delle attività che i membri dell'equipe pongono in essere, Non può, invero, immaginarsi alcuna, segmentazione degli, interventi. delle. diverse competenze che esima il coordinatore dagli obblighi che gli sono proprii.

Si è, infatti, sostenuto che "il principio di affidamento non trova applicazione nei confronti della figura de capo equipe" (Sez. 4, Sentenza n. 33329 del 05/05/2015, Rv. 264366).

Ciò, nondimeno, non significa affatto ricondurre la sua responsabilità ad una forma di responsabilità, oggettiva per l'opera altrui, ma semplicemente ricondurre il controllo finale del campo operatorio alla diligenza che l'ordinamento rimette al capo èquipe.

E' per questa ragione che, a fronte di una ‘contà affidata in modo autonomo I al personale infermieristico, che vi deve provvedere con le modalità, prescritte dalla Raccomandazione citata e deve sottoscrivere la /elativa scheda infermieristica, il chirurgo,, benchè non tenuto a procedervi direttamente insieme con gli infermieri, deve non solo accertarsi che il riconteggio sia stato effettuato ed abbia dato un risultato di parità, ma compiere una verifica finale del campo operatorio, che consenta la sua chiusura In sicurezza, posto che il risultato di parità, pur significativo indice dello sgombro del sito chirurgico, non cautela l'errore di calcolo nell'introduzione delle garze e degli, strumenti operatori, nè l'eventuale frammentazione delle prime nel corso dell'intervento, il cui verificarsi conduce agli stessi, risultati che, i protocolli mirano ad evitare...... -,..,..

La responsabilità, di siffatto finale accertamento, al quale deve tendere l'operato di ‘tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle attività chirurgiche, compete da ultimo al capo che guida l'equipe il quale è tenuto -in forza della sua posizione di garanzia verso il paziente- a verificare che "il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prime e durante l'interventò, non potendo far affidamento solo sull'operato dei collaboratori (cfr. da ultimo Sez. 4, Sentenza n. 54573 del 20/07/2018, Rv. 274502; Sez. 4, Sentenza n. 53453 del 15/11/2018, Rv. 274499).

Non è, quindi, corretto affermare, come fa il ricorrente che al chirurgo spetti unicamente constatare l'avvenuto conteggio e ricevere la relativa scheda infermieristica, dandone atto nella check list da lui sottoscritta.

10. A questo punto, perdono rilevanza gli errori, pure compiuti dai giudici di merito, in ordine alla, distinzione fra scheda infermieristica e check list, posto che anche tenendo in considerazione l'esatta distinzione fra i due adempimenti puntualizzata con i ricorso, resta il fatto che proprio partendo dalla descrizione delle, attività svolte come precisata dall'imputato, i controllo finale dei sito chirurgico è mancato, non avendovi L.B.V. provveduto, al termine dell'intervento.

11. Queste precisazioni consentono anche di escludere che la condotta imputata al medico sia da qualificare come culpa in vigilando, trattandosi della violazione di una norma cautelare prescritta perii capo equipe.

12.Del pari non. è fondato, il quarto motivo di ricorso in ordine alla qualificazione, della violazione come lieve, ai sensi della L. n.189 del 2012, art. 3, secondo cui "L'esercente la, professione sanitaria, che nello svolgimento, della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde, penalmente per colpa lieve.. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'art. 2043 del codice civile, Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento dei danno, tiene debitamente conto della condotta di, cui al primo periodo".

La Corte territoriale, infatti, reputa ‘non lievè l'omissione di controllo dell'imputato perchè essa non si è affatto accompagnata al rispetto delle linee guida e delle buone pratiche, ma è dipesa dail'inequivoca violazione di una norma precauzionale, imposta al capo dell'equipe chirurgica. Si tratta di una motivazione del tutto scevra, per quanto sin qui affermato, da vizi logici o giuridici, che non può che essere condivida.

11. La sentenza va, pertanto, annullata senza rinvio agli effetti penali perchè il reato è estinto per prescrizione ed il ricorso.deve essere rigettato agli effetti.

P.Q.M.

Annulla senza rinvio la sentenza gli effetti penali perchè il reato è estinto per prescrizione. Rigetta il ricorso agii effetti civili.

Così deciso in Roma, il 14 settembre 2021.

Depositato in Cancelleria il 11 gennaio 2022